Палитра в мастерской художника
интервью, работы, статьи
исторические эссе исторические эссе

факты и домыслы, реконструкция исторических событий

Культура и религия диалог культур и религий
духовное единство человечества - это постоянный диалог многих культурных традиций, где каждый человек есть образ и подобие Божие
Художественное образование художественное образование

художественное образование не предполагает всеобщего превращения людей в художников. Однако художественная грамотность необходима всем

Кошка Даша мир глазами детей

детское творчество и образовательные программы для детей

Искусство врачевания искусство врачевания
от Ветхого Завета до наших дней
Фитотерапия фитолечение

лекарственные растения - особенности лечения и пременения

рождение мира профилактика здоровья
как сохранить здоровье

искусство врачевания

Лечение коронавирусной инфекции. Глава 5

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ      Версия 5 (08.04.2020)

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмония, ОРДС, сепсис.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение коморбидных состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям.

В настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинских помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

5.1. Этиотропное лечение

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERSCoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации.

К ним относятся:
хлорохин,
гидроксихлорохин,
лопинавир+ритонавир,
азитромицин (в комбинации с гидроксилорохином),
препараты интерферонов.

Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир.

По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также могут применяются при лечении пациентов с COVID-19.

Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии данными препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Среди препаратов, представляющихся перспективными для лечения COVID-19, следует отметить группу противомалярийных средств:

хлорохин,
гидроксихлорохин,
мефлохин.

Эти препараты используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, хлорохин и гидроксихлорохин нашли свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка.

Механизм действия противомалярийных препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследования было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT.

Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT.

Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Для контроля кардиотоксичности противомалярийных препаратов необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:

1.Мужчины старше 55 лет;
2.Женщины старше 65 лет;
3.Лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT корригированного оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 480 мс.

При достижении порогового значения по рекомендации врача-кардиолога индивидуально назначаются бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).

При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния назначается внеочередное ЭКГ.

Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, проводится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ.

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ.

В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса.

Предполагаемый на основе компьютерных моделирований противовирусный механизм действия в отношении нового коронавируса связан с воздействием на основную протеазу SARS-CoV-2 (эндопептидаза С30, неструктурный протеин Nsp5).

Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV, и сегодня может быть использован для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS-CoV-2.

Проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что монотерапия лопинавиром+ритонавиром заболевания, вызванных SARS-CoV-2, не сокращала сроки госпитализации и не демонстрировала большую эффективность, чем стандартная симптоматическая терапия.

В связи с этим применение препарата в монотерапии может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина.

Интерферон бета-1b (ИФН-β1b) обладает:

антипролиферативной,
противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV ИФН-β1b используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН-α1a, ИФН-α1b и ИФНβ1a).

За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН-β1b могут оказывать положительный патогенетический эффект.

Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН-α2b) в виде раствора для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, указаны в Приложении 5.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как

интраназальные формы интерферона альфа,
препараты индукторов интерферона,
а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID-19 приведен в приложении 7.

Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в приложении 8.

Учитывая отсутствием объективных доказательств эффективности применения вышеуказанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании:

Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»,
Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика»,
приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357),
Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире.

В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label».

Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано.

Рекомбинантный интерферон бета-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности.

Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям.
В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

5.2. Патогенетическое лечение

Регидратация.
При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм.
Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации.
Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов).
В среднем достаточное количество жидкости (1,5-2 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии).
При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС.

Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут. При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 0.35/л).

При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания.

Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

В патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов.

Проведенные исследования показали, что смертность при COVID-19 ассоциирована, в том числе с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6).

Потенциальная польза ингибиторов рецепторов интерлейкина 6 для пациентов с COVID-19 состоит в подавлении цитокинового шторма, который может быть более важным и длительно действующим фактором развития поражения легких, чем собственно вирусная инфекция.

В настоящее время ингибиторы рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаб и сарилумаб широко используются для лечения ревматоидного артрита.

В КНР у пациентов с COVID-19 наиболее изучен препарат тоцилизумаб, который применялся при тяжелом респираторном дистресс-синдроме с признаками тяжелого жизнеугрожающего синдрома, высвобождения цитокинов и позволял у большинства достичь нормализации температуры тела, снижения выраженности клинических симптомов и потребности в кислороде уже после однократного введения препарата (400 мг внутривенно капельно).

При применении препаратов блокирующих, провоспалительные цитокины, следует учитывать соотношение пользы и риска для больного. Анализ результатов ведения пациентов с тяжелым течением COVID-19 показал, что наиболее эффективно назначение препаратов из этой группы в максимально короткие сроки с 8-го по 14-й день от момента начала заболевания.

Значимыми клинико-лабораторными признаками такого состояния могут быть:

внезапное нарастание клинических проявлений через 1-2 недели от момента начала заболевания,
сохраняющаяся или вновь появившаяся фебрильная лихорадка,
выраженная лимфопения в общем анализе крови, снижение количества Т- и В-лимфоцитов,
значительное повышение уровня Д-димера (>1500) или его быстрое нарастание и/или высокие уровни интерлейкина-6 (>40 пг/мл) и/или повышение уровня С-реактивного белка более 75 мг/л,
интерстициальное поражение легких.

Противопоказаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 является:

сепсис подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19;
наличие сопутствующих заболеваний, связанных, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;
иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
нейтропения (АКН) составляет менее 0,5 х109;
повышение уровня АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы;
тромбоцитопения <50 000/мм3.

Для лечения пациентов с COVID-19 со среднетяжелым и тяжелым течением рекомендовано включить препарат тоцилизумаб в дозе 4-8 мг/кг (средняя доза 400 мг);
при частичном или неполном ответе эту дозу вводят повторно через 12 часов.
Максимум 4 дозы с интервалом 12 часов.

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития ДВС и венозной тромбоэмболии.
Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина.

Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК).

Диагностические критерии сепсис-индуцированной коагулопатии приведены в таблице № 1.

В исследованиях показано, что применение низкомолекулярного гепарина приводило в снижению числа летальных случаев:

28-дневная летальность пациентов, получавших гепарин, была ниже, чем у не получавших, в группе пациентов, имеющих риск по шкале СИК ≥4 (40,0% против 64,2%, Р=0,029) или уровень Д-димера в 6 раз выше верхней границы нормы (32,8% против 52,4%, Р=0,017).

Алгоритм мониторинга осложнений у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и показания к назначению тоцилизумаба представлены в Приложении 6.

С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (фуросемид 1% 2–4 мл в/м или в/в болюсно).

С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).



вернуться в анонсы

 

культура СССР back to the USSR

советская культурная жизнь

Искусство и наука искусство и наука

статьи, лекции офф-лайн, беседы об искусстве

Художественный перевод научный и художественный перевод

искусствоведение, культурология, литература

традиционное народное искусство традиционное народное искусство

народное творчество, художественные промыслы

Народная игрушка народная игрушка
Кто сегодня делает народную игрушку? Для кого она создается? Кто играет в нее?
NEWS-НОВОСТИ

22.04.20 Клинические особенности коронавирусной инфекции

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: • повышение температуры тела • кашель (сухой или с небольшим количеством ...
Подробнее

11.04.20 Коронавирус COVID-19

Представленные рекомендации  базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и ...
Подробнее
Искусство
Искусство

Искусство (от церк.-слав. искусство (лат. experimentum — опыт, проба); ст.‑слав. искоусъ — опыт, испытание) — образное осмысление действительности; процесс или итог выражения внутреннего или внешнего (по отношению к творцу) мира в художественном образе; творчество, направленное таким образом, что оно отражает интересующее не только самого автора, но и других людей.

Веб-портал

Веб-портал — сайт в компьютерной сети, который предоставляет пользователю различные интерактивные интернет-сервисы, которые работают в рамках этого сайта. Веб-портал может состоять из нескольких сайтов.

Театр Комеди франсез
театр коммеди франсез
Человек
Человек

Отличительная черта человека - прямохождение, осознанная членораздельная речь, высокоразвитый головной мозг и мышление. Человек изучает себя и изменяет внешний мир. Сущностью человека и проблемами его развития  занимаются философия, религия, науки и искусства до настоящего времени

Виктория королева Англии
Виктория королева Англии
бабушка великой княгини Елизаветы Феодоровны, урождённной Елизаветы Александры Луизы Алисы Гессен-Дармштадской
Феодоровская икона Божией Матери
Феодоровская икона Божией Матери
Феодоровская икона Божией Матери
Богоявленский собор. Кострома
Богоявленский собор. Кострома
Святой Феодор Стратилат
Святой Феодор Стратилат
Князь Василий Ярославич
Князь Василий Ярославич
1241-1276. Кострома
Святая мученица Параскева
Святая мученица Параскева
святитель Иоанн Златоуст
святитель Иоанн Златоуст
древняя византийская икона
Вирус

Вирусы до сих пор остаются одними из главных возбудителей инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. Более 1000 различных болезней имеют вирусную природу. Вирусы и вызываемые ими болезни человека являются объектом пристального изучения медицинской вирусологии.

Таксономия
Таксоно́мия (от др.-греч. τάξις — строй, порядок и νόμος — закон) — учение о принципах и практике классификации и систематизации сложноорганизованных иерархически соотносящихся сущностей, в частности, вирусов
китайский коронавирус
китайский коронавирус
новый китайский коронавирус - фото
торс
Тяжёлый о́стрый респирато́рный синдро́м (ТОРС, англ. SARS), также в СМИ — атипичная пневмония — респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV (англ. Severe acute respiratory syndrome coronavirus), первый случай которого зарегистрирован в ноябре 2002 года в южном Китае. Заболевание характеризуется вирусной пневмонией, быстро прогрессирующей до дыхательной недостаточности.
гималайские циветы
гималайские циветы

Гималайская цивета (Paguma larvata) - скрытный хищник, распространенный в джунглях от Северной Индии до Юго-Восточной Азии и Китая. Обитает он и на некоторых островах — Борнео, Суматра, Тайвань, Андаманские, Никобарские острова. В начале ХХ века гималайская цивета была завезена в Японию. Ее можно встретить и в других местообитаниях: листопадных лесах и равнинах, густо поросших кустарником. Встречаются гималайские циветы и в гористых местах (поднимаясь на высоту до 500 м над уровнем моря)

одногорбый верблюд
одногорбый верблюд
Одногорбый верблюд (лат. Camelus dromedarius), или дромеда́р (дромаде́р), или арабиан — вид млекопитающих, один из представителей семейства верблюдовых (Camelidae), относящийся наряду с двугорбым верблюдом (бактрианом) к роду собственно верблюдов (лат. Camelus).
ОРВИ
ОРВИ
ОРВИ
летучие мыши
летучие мыши
Вирусы запускают у летучих мышей сильную иммунную реакцию, которая защищает самих мышей, но при этом заставляет вирусы хорошо приспосабливаться к любой среде. Это делает летучих мышей неким резервуаром бактериальных и вирусных инфекций. Учитывая тот факт, что летучие мыши иногда доживают до 40 лет, в них скапливается одних только коронавирусов от 50 до 200 видов
вирус COVID-19
вирус COVID-19
строение вируса
АПФ 2
АПФ 2
АПФ2 имеет сродство к S-гликопротеинам некоторых коронавирусов, включая вирусы SARS-CoV и SARS-CoV-2, и является, таким образом, точкой проникновения вируса в клетку. Инфекция SARS-CoV-2 может подавляя АПФ2, приводить к токсическому избыточному накоплению ангиотензина II, которое вызывает острый респираторный дистресс-синдром и миокардит
Корноухов Александр, 1947
Корноухов Александр, 1947

Художник-монументалист, живописец, график. Советник РААСН (2000), член-корреспондент РАХ, преподаватель Суриковского Художественного Института с 2000 года. Родился в семье художников. В 1970 году окончил Московский полиграфический институт. После окончания института работал в Институте этнографии АН СССР. С 1975 года регулярно выставляется как в России, так и за рубежом. Работы художника находятся в Академии художеств Равенны, Центре Данте в Равенне, Парке Мира в Равенне, Италия, Институте искусств в Сассари, Италия, монастыре Равноапостольной Марии Магдалины, Израиль, частных собраниях в России, Италии, США.

Николаев Иван, 1940
Николаев Иван, 1940
Российский художник-монументалист. Работает в двухмерном пространстве — как график, станковый и монументальный живописец
Флорентийская мозаика
Флорентийская мозаика
Появилась флорентийская мозаика в эпоху Возрождения во Флоренции. В 1580 году в Уффици была основана мастерская, принадлежавшая семье Медичи, где создавались лучшие образцы мозаичных произведений: самые разные предметы светского и церковного декора. Именно в этой мастерской была разработана техника, актуальная и по сей день. Создания реалистичных изображений является особенностью флорентийской мозаики
Зинаида Серебрякова
Зинаида Серебрякова
Серебряков Зинаида Евгеньевна (урожденная Лансере, 1884-1967) известная русская художница одна из первых русских женщин, вошедших в историю живописи. Была членом объединения "Мир искусств". Автопортрет "За туалетом" (1909) принес ей известность. Творчество было посвящено русской земле и народу
Исцеление человека
Исцеление человека
авторы Полищук Л.Г. и Щербинина С.И.
здание библиотеки, Москва
Мозаика в холле издательства Известия
Мозаика в холле издательства Известия
авторы А.Васнецов и Н.Андронов
Убранство храма  Преображения
Убранство храма Преображения
Москва, Тушино
сатурация кислорода в крови
сатурация кислорода в крови
SpO2 показывает соотношение гемоглобина, содержащего кислород, к общему количеству гемоглобина в крови.
Нормой SpO2 для здорового человека считается 96-99% оксигемоглобина (так называется гемоглобин, содержащий кислород)
Быстрая шкала сепсиса
Исходя из определения и патогенеза, для скрининга сепсиса было предложено использовать шкалу qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment).
Критерии qSOFA:
Системное артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст.;
Частота дыхания ≥ 22 в минуту;
Любое нарушение сознания (< 14 баллов по Шкале комы Глазго).